格伦费尔大厦(Grenfell Tower)火灾的最终报告解释了这座大楼在2017年悲剧发生之夜是如何变成现在这个样子的——报告指责了各方
一份针对格伦费尔大厦大火的公开调查报告得出结论，这场悲剧中72人的死亡“都是可以避免的”。
调查委员会主席马丁•摩尔•比克爵士表示，这座24层西伦敦大厦的住户“多年来在许多不同方面都严重失职”。他列举了导致2017年悲剧的一系列失败。
总理基尔·斯塔默(Keir Starmer)发誓要认真考虑马丁爵士的建议，“确保这样的悲剧不会再次发生”。代表部分遇难者家属的格伦费尔联合会(Grenfell United)表示，这份报告是火灾发生以来的“重要篇章”，但他们呼吁警方和检察官追究责任人的责任，并表示“正义尚未得到伸张”。
这项长期调查的第二份也是最后一份报告长达1700页，长度超过100万字。以下是一些关键点。
遇难者家属表示，那些对不法行为负有责任的人必须受到起诉（图片:盖蒂图片社)
1. “几十年的失败”
公众调查发现，夺去72人生命的格伦费尔大厦大火是当权者“数十年失败”的结果。
在其具有里程碑意义的最终报告中，调查揭示了政府的自满和行业的不诚实是如何导致2017年的悲剧的。它从中央到地方政府、建筑行业、监管机构、消防和救援服务，把责任推到整个社会。自满、无能和不诚实是调查报告中反复出现的词汇。
报告说:“我们得出的结论是，格伦费尔大厦的火灾是中央政府和建筑行业其他负责机构几十年来未能仔细调查将可燃材料掺入高层住宅外墙的危险，并根据现有信息采取行动的结果。”
2. 居民面对“冷漠和欺凌的霸主”
这座24层高楼的居民面对的是一个“漠不关心、恃强凌弱的领主”，因为他们对消防安全的警告被当地政府租户组织忽视了。市议会的独立租户管理组织(TMO)没有注意到租户对大厦火灾风险的警告。报告发现:“一些，也许是许多，塔楼的居住者认为TMO是一个冷漠和欺凌的霸主，轻视和边缘化他们，认为他们是一个讨厌的人，甚至更糟，没有认真对待他们的担忧。”
3. 警告悲剧发生的人被视为“好战的麻烦制造者”
TMO还将一些居民视为“由少数直言不讳的激进分子领导的好战的麻烦制造者”。该报告特别提到了TMO如何发现爱德华·达芬的风格“令人反感”。这位现在的活动家在火灾中从16楼的公寓里逃了出来，此前他曾表示，在悲剧发生前，他多次投诉消防安全问题，受到了“蔑视”。
调查称:“TMO忽视了这样一个事实，即居民依赖它来获得一个安全体面的家，以及一个家应该提供的隐私和尊严。”“TMO允许两国关系恶化到这种程度，反映了它在履行基本责任方面的严重失败。”
租户组织因没有听取像爱德华·达芬这样的居民的警告而受到批评（Image: PA)
4. “发明”的塔楼火灾评估员资格
调查还揭示了TMO不完整的消防安全规定。该报告发现，TMO唯一的火灾评估员“被允许在没有任何正式选择或采购程序的情况下担任这一角色”。卡尔·斯托克斯(Carl Stokes)被发现谎报了自己的经验，甚至“捏造”了资质，使他“没有资格对格伦费尔大厦(Grenfell Tower)这种规模和复杂程度的建筑进行火灾风险评估”。甚至伦敦消防队也表达了担忧“他的能力”，但TMO“继续不加批判地依赖他”，调查称。
5. 覆层公司的“系统性不诚实”
建筑制造商被认定犯有“系统性不诚实”罪，这些公司“故意隐瞒”有关其覆层产品危险的信息。调查之前得出的结论是，安装在格伦费尔大厦上的包层是火灾蔓延的“主要原因”。格伦费尔(Grenfell)使用了Kingspan的绝缘产品，该公司被发现“玩世不恭地利用了该行业对覆层测试和分类缺乏详细知识的缺陷”。该公司“故意”在其K15产品上误导市场，对安全测试做出“虚假”声明。它在2007年和2008年进行的测试是“灾难性的”，但金斯潘未能将产品从市场上撤下。
覆层公司故意隐瞒其产品的火灾风险和危险（图片来源:法新社/盖蒂图片社)
制造商Arconic被发现向市场“故意隐瞒”其盒式Reynobond 55包层的“真实危险程度”。到2011年夏天，该公司知道使用盒式产品，而不是铆接形式，“在火灾中表现更差，而且比铆接形式更危险”，但“决心利用某些国家(包括英国)的监管制度薄弱来销售盒式产品”，包括用于住宅建筑。绝缘材料制造商Celotex也被发现“实施了一项不诚实的计划，误导其客户和更广泛的市场”，试图进入Kingspan主导的市场。
6. 政府对警告“自满”
在一个严厉的结论中，调查主席马丁·摩尔·比克爵士的报告发现，政府多年来收到了关于包层风险的“无数警告”，但却没有采取行动。的社区和地方政府部门被发现有“对影响消防安全的事项表现出自满和有时防御的态度”。
该报告引用了1991年在诺斯利高地发生的火灾，这是英国在利物浦发生的第一起高层建筑覆层火灾，报告说:“政府有很多机会确定使用可燃覆层板和绝缘材料带来的风险，特别是对高层建筑，并采取相关行动。”事实上，到2016年，该部门已经充分意识到这些风险，但未能根据所知道的采取行动。”
皮克尔斯勋爵的证词被调查委员会否决了（图片来源:South Wales Echo)
7. 内阁部长的证词被调查驳回
皮克尔斯勋爵在2010年至2015年期间担任社区大臣，他是报告中个人批评的目标。在一个不同寻常的结论中，调查“无法接受”他的部分证据，因为这些证据与他的官员和当时的其他文件“完全矛盾”。
曾在戴维•卡梅伦(David Cameron)政府中任职的皮克尔斯勋爵(Lord Pickles)告诉调查委员会，如果官员们认为放松管制适用于建筑法规，那是“荒谬的”。卡梅伦政府正在废除繁文缛节。然而，最终报告否认了这一点，而是发现官员们“因为放松管制的政策而受到压力”，并且“被禁止”在这个问题上向部长们提供建议。皮克尔斯勋爵在调查中受到批评，因为他在作证时混淆了格伦费尔的死亡人数和希尔斯堡惨案的死亡人数。
8. 议会的老板是“不受欢迎的”我关心的是名誉
在地方层面，肯辛顿和切尔西皇家自治市(RBKC)也在报告中受到了严厉批评。其首席执行官尼古拉斯·霍尔盖特(Nicholas Holgate)被发现“过度关注RBKC的声誉”，并且在火灾发生后“没有明确的计划”。
调查称:“苏格兰皇家银行首席执行官尼古拉斯•霍尔盖特(Nicholas Holgate)未能及时有效地控制局势，并动员适当的支持。”“他没有明确的计划，也没有得到所需的所有信息……他不愿听取那些经验更丰富的人的建议，而且过分担心皇家银行的声誉。”报告称，当地志愿组织和社区组织是此次事件中“获得最大荣誉”的组织。
9. 善后期间的种族歧视
调查承认，它不属于其职权范围，以评估为何不成比例的弱势群体和少数民族受到这场灾难的影响。但它确实发现了火灾后几天幸存者受到的“种族歧视的证据”，比如没有努力迎合过斋月的穆斯林。报告称:“应对措施的某些方面明显缺乏对人类尊严和尊严的尊重，让许多立即受到影响的人感到被当局抛弃，完全无助。”
家属们表示，这份报告显示，他们“被蓄意的不诚实和贪婪辜负了”。（图片:法Arrizabalaga)
10. 没有起诉是显而易见的
该报告的一个关键限制是，《2005年质询法》“明确禁止我们就民事或刑事法律责任问题作出裁决”。报告发布后，格伦费尔大厦大火的遇难者和幸存者表示，调查的最终报告表明，他们“被蓄意的不诚实和贪婪所失败”。
但格伦费尔联合表示，“正义没有得到伸张”，他们再次呼吁警方和检察官“确保那些真正负有责任的人被绳之以法”。英国皇家检察署(Crown Prosecution Service)特别犯罪和反恐部门负责人弗兰克•弗格森(Frank Ferguson)表示，他们“预计在2026年底之前无法做出任何指控决定”。
他说:“在整个调查过程中，我们一直与伦敦警察厅密切合作，因此我们将在审查完整的证据文件方面处于有利地位，他们预计这些证据文件将于2026年交给我们。”“我们的专业检察官团队将仔细审查文件……由于证据的数量和调查的复杂性，我们需要花必要的时间对证据进行彻底评估，然后再做出最终的指控决定。”
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希望本篇文章《格伦费尔大厦报告:从“恃强凌弱的霸主”到种族主义的10个惊人发现》能对你有所帮助！
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