一名男子被妹妹发现躺在父亲尸体旁边的地板上，不幸身亡。
大卫·洛奇和他四天前去世的父亲彼得·洛奇住在一起。大卫被发现身体虚弱，但在他父亲身边仍然活着，并于当天下午4:30被紧急送往赫尔皇家医院。这位40岁的老人患有构音障碍，这意味着他不能用语言说话，同时还患有协调障碍性运动障碍。
他成年后也被登记为盲人，被诊断患有自闭症，在2017年因肺炎接受长期重症监护后，他无法站立，只能坐在轮椅上。由于他在父亲旁边的地板上躺了几天，大卫迫切需要补充水分和恢复体温。
咨询师知道他有肺炎病史和其他危险因素。大卫还发现医疗环境令人痛苦，这意味着他需要服用镇静剂才能进行全面的医院检查。
对大卫之死的调查发现了一些失误（图片来源：赫尔每日邮报/MEN Media)
下午6点25分，他被给予10毫克咪达唑仑，但直到晚上9点才进行观察。这显示了9分，属于紧急类别。
当顾问来给他抽血和输液时，他没有完成胸部检查，从那时起就再也没有碰过大卫。1月13日凌晨1点，大卫被转移到急性住院病房（AAU），在12点48分的最后一次观察中，他的NEWS得分为8分，表明他的情况非常严重。
尽管如此，他并没有被送往重症监护室。当大卫的妹妹离开房间时，医生给他注射了一种镇静剂劳拉西泮，并在登记员不知情的情况下将他送到了AAU。在那里，他入院后不久被一名护士看过一次，由于他的身体观察似乎有所改善，直到凌晨2点49分他心脏骤停才再次被看到。双方同意了临终关怀，戴维当天上午晚些时候去世了。
在赫尔验尸法庭对他的死亡进行的调查得知，有许多失误，包括转到重症监护和重症监护病房可能会阻止大卫的心脏骤停。AAU的医生告诉法庭，她不知道劳拉西泮的使用，如果她知道，她会阻止他转移到AAU。
她说劳拉西泮的使用对大卫心脏骤停的影响绝不是微乎其微的。艾希医生是一名急诊医学专家，他受大卫家人的委托，说没能把大卫送到重症监护室是“可能改变（大卫的）结果的最重大的疏忽”。
布林医生是这次调查的独立重症监护专家，他补充说，如果大卫被送进重症监护室，他的生命将至少延长几天。验尸官断定大卫的死是由于疏忽造成的。
沃森·伍德豪斯律师事务所的律师道恩·梅克皮斯在调查后代表家人说：“大卫死于最悲惨的情况。调查人员听说信托基金未能提供适当的治疗。
“如果不是因为国家多个机构的失误和多次错失的机会，他的死很可能是可以避免的。无法想象大卫在最后的日子里经历了什么，躺在他父亲的尸体旁边，无能为力。凯丽和克里斯托弗失去了他们的兄弟，还有他们的父亲。他们希望吸取教训，这样就不会有其他家庭经历他们所经历的痛苦和损失。”
助理验尸官爱德华·斯蒂尔向赫尔大学教学医院NHS信托基金发布了一份预防未来死亡的报告。它提出了四个关键点，包括：
人们担心无法用语言交流的人的疼痛程度无法被准确评估。对急诊科有患肺炎风险的学习障碍成年人没有进行基本检查的担忧。对NEWS2得分高于7分的担忧没有适当升级。担心从严重事件中吸取教训的机会正在丧失。
大卫的家人发表声明说：“大卫克服了一生的挑战，尤其是健康和社会护理专业人士的态度，他们不理解一个人不会说话并不意味着他们不能思考和感受。”
“大卫是最勇敢的兄弟、儿子和叔叔，但他在生命最后的日子里所忍受的是难以想象的。调查结果显示，对大卫的照顾如此不合格，这令人震惊。大卫首先是一个人，但那些治疗他的人忘记了这一点。
“虽然我很感激调查导致四份预防未来死亡的报告被发布给赫尔教学医院NHS基金会信托基金，以解决赫尔皇家医院在他到达医院后失败的一些方式，但没有学到任何教训，以确保与唯一照顾者一起住在家里的成年人和儿童，如年长的父母，在紧急情况下有办法获得帮助。”大卫应该得到更好的，我们必须确保没有其他人在他最后的日子里经历他所做的一切。我们非常想念大卫。”
赫尔教学医院NHS信托基金会表示：“我们向洛奇先生的家人致以最深切的哀悼。我们一直在努力了解流程可以改进的地方，并将在适当的时候向验尸官作出回应。”
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